Leishmaniasis

La Leishmaniasis es un conjunto de enfermedades producidas por un complejo grupo de protozoos transmitidos por la picadura de una pequeña mosca del grupo de los flebótomos.  El parásito fue observado por primera vez en el año 1885 por Cunningham y descripto con detalle por Wright en 1903.  Los primeros casos de Leishmaniasis en la República Argentina fueron informados por Paterson en el año 1916, en Tucumán.

Existe una gran variedad de Leishmaniasis distinguidas según las zonas del organismo que resultan comprometidas: las formas tegumentarias, que están localizadas en la piel y las mucosas, y las viscerales, donde la afección del organismo infectado es generalizada.  En América Latina ambas formas coexisten, aunque predomina la segunda.

Lelshmaniasis tegumentarias (cutánea y mucocutánca)

La Leishmaniasis tegumentaria americana ya era conocida por los pueblos preincásicos e incásicos y fue un verdadero flagelo para los conquistadores españoles, que la llamaban el “mal de los Andes”.

Laison y Shaw agruparon las leishmanias americanas en dos grandes complejos: Leishmania braziliensis y L. mexicana.  El complejo L. braziliensis forma nódulos y úlceras lentamente, da escasos amastigotes y no se propaga por metástasis, mientras que en L. mexicana los histiocitomas se desarrollan rápidamente, se propagan por metástasis y tienen abundantes amastigotes.  Cada uno de los complejos presenta varias especies que dan origen a manifestaciones clínicas diferentes, cuya gravedad reside en su carácter recidivante, difuso (Leishmaniasis cutáneas difusas), invasivo y mutíiante (Leishmaniasis mucocutánea).

L. mexicana se encuentra en Méjico (Yucatán) y en todo el norte de América Central.  Esta Leishmaniasis es conocida como la úlcera de los chicleros ya que afectaba a los trabajadores del árbol del “chicle”.  La lesión mas frecuente se sitúa en la oreja; usualmente cura de manera espontánea y deja una cicatriz con destrucción del pabellón de la oreja.  L. amazonensis se extiende a América del Sur, siendo poco antropofílica.  Produce una afección cutánea difusa y grave.  El aspecto clínico es de una infiltración nodular generalizada cuya evolución con brotes extensivos puede ser mortal.  L. pifani descrita en Venezuela es una forma similar.

Otras especies de este complejo producen la Leishmaniasis cutánea propiamente dicha cuyo período de incubación es de tres semanas a dos meses.  En el sitio de la picadura aparece una mácula eritematosa (chancro leishmaniásico) generalmente localizada en zonas expuestas de la piel (brazos, cara, piernas, etc.). A la mácula sigue una pápula pruriginosa que crece lentamente y se ulcera. La úlcera, de forma redondeada y oval, tiene un rodete elevado y de color rojizo como borde y está cubierta por una costra oscura adherida al fondo por tejido fibroso.  El fondo de la úlcera es rojizo, granuloso y sangra con facilidad.  Cuando no se infecta secundariamente es indoloro, casi inodoro, y evoluciona espontáneamente después de un tiempo variable hacia la curación dejando inmunidad.

El complejo braziliensis se extiende por las tres Américas.  L. braziliensis, agente de la Espundia, es prevalente en áreas rurales afectando a los trabajadores que desmontan la selva o que construyen los nuevos caminos carreteros.  Los signos clínicos pueden sobrevenir después de una corta incubación (20 días).  La lesión inicial está constituida por una ulceración cutánea con los bordes levantados, poco dolorosa.  Es posible encontrar lesiones múltiples en el cuerpo.  Meses o años después pueden sobrevenir lesiones extensivas y mutilantes.  Es característica la afección de los cartílagos de la nariz o de la oreja, de los labios y de la mucosa de la orofaringe, dando el aspecto de la nariz de tapir; o producir una perforación o destrucción total del septum nasal.  La afección esofágica, la alteración de la nutrición, las sobreinfecciones y los brotes extensivos pueden ser mortales.  Otra forma producida por el grupo braziliensis, es la Leishmaniasis cutaneomucosa.  La lesión inicial es similar a la forma cutánea, pero al año y a veces hasta diez y treinta años después, el paciente comienza a sentir molestias en la mucosa nasal, en faringe o en el velo del paladar, se trata de lesiones metastásicas sumamente graves y mutilantes, ya que la ulceración va destruyendo progresivamente el tejido blando y cartilaginoso de las zonas antes mencionadas. La infección por gérmenes agregados puede sumarse y el proceso puede hacerse doloroso; hay compromiso de las funciones digestivas y respiratorias, pudiendo ocurrir la muerte por caquexia o bronconeumonía.  Las lesiones de la Leishmaniasis mucocutánea se caracterizan por una reacción granulomatosa necrotizante con distintas células inflamatorias y escasos microorganismos.  Estas lesiones son resistentes al tratamiento.

L. peruviana, descripta en Perú, es la única Leishmania de la costa pacífica de los Andes.  Es una forma no evolutiva de braziliensis que produce la forma Uta, una ulceración única que afecta generalmente a los niños.

L. guyanensis provoca una lesión ulcerosa, única o múltiple, a veces recubierta de una costra, que evoluciona a la cronicidad, con recaídas a nivel de las lesiones antíguas o en otros sitios.  Una afección linfática puede dar nódulos subcutáneos indoloros, en rosario.  L. panamensís es muy parecida a la L. guyenensis y tiene idéntico reservorio.  El aspecto clínico es parecido al del Pian Bosque; la afección mucosa es posible pero rara.

Lelshmaniasis viscerales

Dos formas deben ser distinguidas en el mundo: la debida a L. donovani, agente de Leishmaniasis de transmisión interhumana, que afecta la India y el este del Africa, y la debida a L.infantum, que se extiende desde el mediterráneo a la China y produce enfermedad en el perro, de quién se contamina el hombre.

La Leishmaniasis vísceral producida por el grupo donovani, se instala gradualmente, afectando a niños y adultos jóvenes.  Sin tratamiento es mortal en un 80%, requiriendo diagnóstico diferencial con leucemia, paludismo e histoplasmosis.  El rasgo morfológico básico es la multiplicación de las células fagociticas del sistema mononuclear, con abundantes parásitos intraceiuiares.

La Leishmaniasis vísceral ataca principalmente a los niños de 2 a 5 años.  Después de una fase silenciosa de unos meses a un año, la enfermedad comienza con una fiebre de evolución variable durante las primeras semanas.  En este período el diagnóstico es más fácil cuando se asocia hepatoespienomegalia al síndrome general, que se caracteriza por fiebre elevada ondulante, pérdida de peso y palidez.  En la afección hepatoesplénica el bazo está aumentado de volumen, liso, firme, indoloro, móvil, la hepatomegalla es más moderada, sin ascitis ni ictericia.  Son frecuentes las adenopatías superficiales o profundas.  Los otros signos son digestivos y cutáneos.  En los primeros, la diarrea frecuente demuestra la presencia de parásitos en la mucosa intestinal; en los cutáneos es posible encontrar máculas eritematosas o hiperpigmentadas al igual que una púrpura.  Los casos no tratados evolucionan hacia la muerte por caquexia termina¡ agravada por la sobreinfección bacteriana o por un síndrome hemorrágico.

En América, la forma descrita como L. chagasi es indiferenciable de L. ínfantum por las técnicas inmunoenzimáticas.  Probablemente la enfermedad ha sido importada de Europa por intermedio de los perros.  Los primeros casos fueron señalados en Paraguay.  Después fueron notificados en Argentina, Bolivia, Colombia, Guatemala, El Salvador, Honduras, Méjíco y Venezuela, en peq cos o casos esporádicos aislados.  Sólo el Brasil presenta un foco importante, en el Estado nordestino de Ceara.  En todos los casos el número de perros enfermos es de 10 a 100 veces superior al número de casos humanos.

DIAGNOSTICO:
El diagnóstico de la infección activa por Leishmania se basa en la demostración de parásitos en material de biopsia de tejidos, de lesiones de la piel en la forma cutánea y de la médula ósea o del bazo en forma visceral.

El diagnóstico de LV de rutina es parasitológico e inmunoserológico (antígeno recombinante rK39). El tratamiento se realiza con antimoniales pentavalentes, como droga de primera línea, y anfotericina B como droga de segunda línea. La prevención y control se han enfocado en el diagnóstico oportuno con control de calidad y tratamiento adecuado del caso de LV humana, la erradicación del reservorio canino (sintomático y asintomático), la intervención antivectorial y estrategias comunicativas (Ministerio de Saúde 2006, PAHO 2008).

EPIDEMIOLOGIA:
Se estima que hay 350 millones de personas bajo riesgo de contraer leishmaniasis en 88 países, y representa una carga de enfermedad de 2.375.000 años de vida ajustados por día/capacidad. La LV, la forma más grave de enfermedad, presenta una incidencia anual mundial estimada de 500.000 casos/año y una mortalidad de 59.000 muertes/año. En América Latina la LV posee una tasa letalidad promedio del 8%, que sin tratamiento llega a más del 90%, especialmente en niños.  Considerada dentro del grupo de las enfermedades tropicales desatendidas su presencia está directamente vinculada a la pobreza, como causa y consecuencia, y relacionada así a la malnutrición, la falta de escolaridad y el desempleo.

La OMS reconoce seis unidades nosogeográficas diferenciadas para la LV, una de ellas es la LV de América de América Central y del Sur. Los factores biológicos, ecológicos y socio-económicos asociados a la transmisión de LV son diferentes en cada unidad nosogeográfica, relativizando cualquier extrapolación de conocimientos e impidiendo una estrategia única de control. Las generalizaciones dentro de cada una de estas unidades también debe hacerse con precaución ya que la epidemiología de la LV es focal y dinámica, los factores de riesgo cambian bajo la influencia del clima, el ambiente, los vectores, los reservorios y especialmente los aspectos asociados a los patrones culturales y comportamiento humano. No se puede aplicar una misma estrategia de intervención en todos los sitios, aún cuando la infección sea causada por una única especie de parásito, incluso la epidemiología y la gravedad clínica varía según la sub-especie dominante del insecto vector.

En América Latina se reconoce a LV como una zoonosis urbana y rural, grave, potencialmente fatal y epidémica, producida por el parásito Leishmania infantum chagasi, de gran impacto en salud pública debido a su incidencia en humanos inmuno-competentes y en personas con VIH, con reservorio principal en el perro doméstico, y transmitida en el sur del continente por un insecto del complejo Lutzomyia donovani.  No existen evidencias que el hombre actúe como reservorio en nuestra región, la incidencia canina es siempre superior a la humana y usualmente la infección por Leishmania chagasi en perros precede a los brotes en humanos (WHO 1990, 1996, 2004).

Brasil es el país de la región con mayor incidencia de LV, y un promedio de 3500 casos/año, superando los 4500 casos en el año 2000. En las últimas dos décadas registró un aumento significativo de casos, con la expansión de la enfermedad al sureste del país, un nuevo patrón de transmisión urbana, y una epidemiología de cambios rápidos en tiempo y espacio. Campo Grande (MS) registró el primer caso canino en el año 2000, el primero humano en el año 2002 y a partir de entonces los casos han llegado a superar el centenar por año, con una relación LV humana a canina de 1:200. Paraguay, con el primer caso humano  registrado en el año 2000, ha notificado 66 y 70 casos humanos en los años 2006 y 2007 respectivamente, con una tasa de letalidad  del 7% y tasas de Leishmania infantum en perros de 58% en el Departamento Central .

En Argentina los primeros casos de leishmaniasis cutánea se registraron en la década de 1910 en el NOA. Desde 1985 la enfermedad re-emergió generando focos epidémicos con más de 900 casos, fenómeno que abarcó toda el área endémica: Salta, Jujuy, Tucumán, Catamarca, Santiago del Estero, Chaco, Formosa, Misiones, Corrientes.

Las leishmaniasis humana y canina en Argentina son enfermedades de denuncia obligatoria (Ley 15465, Decreto Nacional 3640/1954). A partir de la re-emergenia en la década de 1980 un grupo de investigadores del Ministerio de Salud  han venido realizando en el marco de diversos proyectos investigaciones e investigaciones operacionales sobre leishmaniasis en Argentina generando 33 trabajos originales en revistas con referato y 10 capítulos de libros (> 150.000 vectores determinados en 13 provincias). Los mismos investigadores, a partir del resultado de las investigaciones, promovieron la creación del Programa Nacional de Leishmaniasis (Resolución SPSN Nº 36/1999) y la aprobación del “Manual de Procedimientos del PNL” (Resolución MS Nº 386/2004), en actual proceso de revisión.

En relación con la LV en Argentina se citó la presencia del vector en Misiones en el año 2000. El análisis retrospectivo demostró que desde el año 1924 se habían notificado 13 casos autóctonos de leishmaniasis con manifestación visceral, probablemente debidos a visceralización de formas cutáneas o un escenario de transmisión zoonótico, de infección humana esporádica y accidental. Desde el año 2002, a partir de los brotes de LV en el sur de Brasil y el Asunción, se comenzó una vigilancia intensificada en las fronteras consideradas más vulnerables. En diciembre del año 2004 el vector Lu. longipalpis se registró por primera vez en Clorinda, Formosa, sitio con alto tránsito y tráfico de perros con Asunción. Se realizaron las recomendaciones de vigilancia para dicho foco y se incorporó el tema a las reuniones del PNL, invitando a los referentes de países vecinos.

En mayo del año 2006 un niño nativo y residente en Posadas, Misiones, derivado al Hospital Garrahan de Buenos Aires, es diagnosticado con LV. La investigación de foco que se realiza en forma inmediata demuestra la existencia de un foco autóctono, urbano, por la concurrencia en tiempo y espacio del caso de LV humana  por Leishmania chagasi, perros con LV y el vector Lu. longipalpis en el peridomicilio del caso. Este resultado generó un alerta del Ministerio de Salud, se realizaron talleres de capacitación de diagnóstico y tratamiento en Posadas y Formosa, se desarrollo un algoritmo de diagnóstico con control de calidad, se distribuyeron tiras inmunoreactivas de rK39 para LV humana, elementos de difusión para agentes de salud y para la comunidad, y protocolos de control fundamentados en la experiencia del Brasil.

Entre enero y marzo del 2007 se evaluó la distribución espacial de abundancia de Lu. longipalpis en Posadas y Garupá, como estimador de la receptividad de LV. Se tomó como unidad espacial el àrea comprendida en 4 x 4 manzanas urbanas, y en cada una se capturaron vectores en el “peor escenario”. Con esta metodología se estimó la abundancia del vector en 307 puntos de la ciudad, demostrando su presencia en el 48% de los puntos, pero con densidades mayores a 60 Lu. longipalpis/trampa en el 2,5% de los sitios, asociados a presencia de perros y gallinas. Se propusieron medidas de intervención y control basadas en la dinámica horaria del insecto, su dispersión en radios mayores a 100 mts y efectividad de medidas domésticas de prevención. Sin embargo, a partir de los resultados obtenidos, se evidenció la necesidad de investigar la heterogeneidad en tiempo y espacio a escala microfocal peridoméstica de las variables de riesgo, exposición y dispersión, para poder proponer una estrategia de vigilancia y control basada en evidencia y adaptada a las condiciones locales. Para ello es necesario conocer la dinámica en tiempo y espacio (radios menores a 100 mts, unidad de estudio vivienda y efecto de agrupamiento-“clustering”) de la abundancia de vectores y perros, sus tasas de infección y parásito circulante, y los factores comportamentales asociados a riesgo.

En Clorinda, Formosa, frente al incremento de LV canina  se volvió a hacer un muestreo de vectores entre octubre y noviembre del 2007, y en Santiago del Estero ante la aparición de casos de LV humana se realizó la estratificación de riesgo en noviembre del 2007 y abril del 2008.

Hasta mayo del 2008 se registraron 19 casos de LV humana en Misiones (3 óbitos), con más de 3500 casos caninos, 4 casos de LV humana en La Banda, Santiago del Estero, y LV canina al menos en Formosa y Corrientes. El escenario posible para Argentina es de incremento, epidémico, urbano, con límite sur y oeste de distribución no determinado. Esta situación de alto riesgo implica la necesidad de profundizar en el conocimiento del foco más grave, para desarrollar estrategias y herramientas validadas, y transferirlas en forma inmediata al Programa Nacional de leishmaniasis y sus referentes provinciales.

Desde la aparición  del  primer caso índice diagnósticado en mayo de 2006,  el INP ha diagnosticado 8 casos procedentes de Posadas, Misiones y 3 procedentes de La Banda, Santiago del Estero por métodos parasitologicos (frotis, cultivo y PCR) y serológicos con rK39.

CICLO BIOLOGICO:
Es en el momento de la ingestión de sangre de un animal o del hombre infectado que el flebótomo absorbe el parásito.  Las formas amastigotes se transforman en el intestino del flebótomo en formas promastigotes y se multiplican, llegando en seguida al área bucal.  La duración del ciclo en el flebótomo es de cuatro a siete días, según la temperatura.  Así el vector puede transmitir el parásito a otro animal o al hombre.  Las hembras ingieren sangre para desarrollar sus oocistes.  El desarrollo dura más o menos una semana, durante la cual la hembra reposa.  Ponen entre 50 y 100 huevos en suelos ricos en humus y humedad, y eclosionan en 8 a 10 días.  Las larvas se desarrollan hasta el estado adulto en 1 a 2 meses, según la temperatura.  Los flebótomos infectados tienen dificultad en absorber su alimento sanguíneo lo cual puede ser un factor de multiplicación de las picaduras (picaduras exploratorias) y por ende un factor de aumento de la transmisión.  Esta es limitada por la capacidad intrínseca de cada especie, por su antropofília, y por su esperanza de vida.

TRANSMISION:
Las Leishmanias son transmitidas por la picadura de los flebótomos, pequeñas moscas de 2 a 3 mm con el cuerpo y las alas cubiertos de pelos. Abundan todo el añoen la zonatropical y en verano enzona templada.Se encuentran en las pendientes andinas hasta 2.000 metros de altura. Existen más de 600 especies o subespecies en el mundo, de las cuales menos de 50 han sido implicadas en la transmisión de las Leishmaniasis.  Se reconocen cinco géneros de flebótomos principales: Phlebotomus, Warileya, Sergentomyla, Lutzomyia y Brumptomya.  Dos de ellas solamente son reconocidas como vectores de las Leishmaniasis: el género Phlebótomus en el Viejo Mundo y el género Lutzomya en el Nuevo Mundo.  Existen dudas respecto al género Warileya.

Lutzomya tiene dos subgéneros (Nissomyia y Psychodopygus), con varias especies.  Lu. longipalpis es el vector de la Leishmaniasis visceral en toda América de¡ Sur; las otras especies transmiten las formas cutáneas y muco-cutáneas.

Los flebótomos descansan durante el día en los rincones, especialmente en las anfractuosidades de las piedras, de los muros, de los troncos de los árboles.  Vuelan al atardecer y las hembras, que son la únicas hematófagas, son más activas a la caída del día.  Varias especies pican también en el día cuando son molestadas por el ingreso del hombre a su medio ambiente (efecto de intrusión).  Esta actividad diurna juega un papel muy importante en la contaminación de los que trabajan en el desmonte de la selva.  Las especies peridomésticas pueden ser endófilas o exófilas.

Los reservorios de las Leishmanias son los animales domésticos como el perro, y los animales salvajes.  En una región dada una especie de Leishmania es fácilmente mantenida por un sólo huésped reservorio, sin importar si otros mamíferos pueden ocasionalmente encontrarse infestados.  Un animal es reconocido como reservorio si representa en el medio natural una fuente de infestación para los flebótomos y si la tasa de animales que se encuentran infestados es elevada.  Además, un buen reservorio debe presentar una infección prolongada que no le produzca la muerte rápidamente, para que represente una fuente real de infección para los fletóbomos.  De hecho los animales salvajes no presentan generalmente los síntomas clínicos.  El perro, al contrario, muere de Leishmaniasis, por invasión de sus vísceras en un plazo de seis meses a dos años.

CONTROL:
En la práctica, la lucha contra los fletóbomos vectores no es realizable sino en el domicilio doméstico y periodoméstico, así como en algunas explotaciones rurales o forestales que condicionan importantes concentraciones de población: obras de construcción, minas, deforestación.  Es ilusoria en las vastas selvas, donde el hombre no ingresa más que esporádicamente.

Dos tipos de medidas deben considerarse: l) protección del hombre, reduciendo así el contacto con los flebótomos; 2) destrucción de las poblaciones de flebótomos antropófilos.  Para lograr la reduccíón del contacto hombre-flebótomo se pueden utilizar procedimientos mecánicos (mosquiteros impregnados de insecticidas, mallas finas en las ventanas, etc.) y los repelentes.  Frente a las especies exófilas, los repelentes son la única medida para la protección diurna.  Los mosquiteros impregnados y los matamosquitos (espirales combustibles) aseguran la protección nocturna contra las especies endófilas.  Estas medidas protegen igualmente contra la picadura de otros vectores (anofeles, etc.); sin embargo siguen siendo imperfectas.

La destrucción de los flebótomos sólo es considerada frente a las especies endófiias.  La utilización de productos químicos (DDT, etc) puede considerarse eficaz siempre que el rociado sea hecho en los muros de las habitaciones.  Sin embargo, hace algunos años aparecieron en la India especies de flebótomos resistentes al DDT, por lo que la sensibilidad del vector a los agentes químicos debe ser evaluada antes de iniciar un programa de erradicación.

La destrucción del reservorio del parásito se puede considerar como una medida de lucha muy eficaz, con la condición de que sea accesible.  En las Leishmaniasis cutáneas y mucocutáneas, los animales reservorios son casi siempre salvajes y de hecho inaccesibles cuando se trata de roedores.  Por el contrario, ciertos animales reservorios como el perezoso y los osos hormigueros pueden ser llevados lejos del hombre en caso de actividades de deforestación.  Esto puede ser seguido de una disminución de la transmisión de la enfermedad.

Las estrategias de control antivectorial y de control canino se han discutido extensamente en el continente, aunque su efectividad se ha definido en muy pocos sitios (Salomón 1999a, b, Salomon en PAHO 2008).  Existe consenso de la necesidad de instrumentación integral y coordinada de todas las herramientas de control, pero se reconoce que las actividades de la comunidad en relación con su exposición a los vectores, manejo ambiental o reemplazo de canes han sido las determinantes de su éxito (Dye 1996, Dietze et al. 1997, Ashford et al. 1998, Burattini et al. 1998, Courtenay et al. 2002, Luz et al 2005, Andrade et al. 2007, Borges et al 2008, Nunes et al. 2008, Oliveira et al. 2008).

En relación al reservorio canino, en los escenarios epidemiológicos de América Latina se ha recomendado (Panaftosa/PAHO 2006): a) desarrollar un sistema de registro de animales infectados ligados al diagnóstico de laboratorio, b) instrumentar estrategias de control de poblaciones caninas, c) aplicar técnicas de eutanasia humanitaria de animales infectados por L. chagasi, d) el tratamiento o vacunación canina no son medidas de control de la LV. En relación con el control del insecto vector se recomienda hacer estudios de patrones de actividad, distribución y susceptibilidad, para diseñar estrategias focales efectivas de vigilancia y control. En ese sentido el Manual de Control de la OMS indica “la eficacia de la lucha química contra el vector para reducir la capacidad vectorial depende más de la ecología y comportamiento locales del vector que de la elección de un insecticida particular” (WHO, 1996)

Uno de los pilares en el control y vigilancia de la LV es el diagnóstico de laboratorio que permite un diagnóstico correcto y el monitoreo de la situación epidemiológica. El “gold standard”  en  el diagnóstico sigue siendo el diagnóstico parasitológico a través de  la visualización directa del parásito leishmania en bazo o médula ósea.   Sin embargo y debido a que este diagnóstico  requiere gran experiencia por parte del observador, hoy existen grandes esfuerzos  en aquellos países donde la LV es endémica en la búsqueda de métodos serológicos de mejor y más fácil operatividad. En ese sentido el uso de un antígeno k39, aislado de L chagasi, y el  desarrollo del antígeno recombinante rK39  correspondiente en tiras de nitrocelulosa (INBIOS, USA) ha dado resultados promisorios para el diagnóstico debido a su bajo costo y fácil aplicabilidad en terreno. Existe hoy una clara recomendación  de la necesidad de su validación en las diferentes regiones o países endémicos de LV debido a la heterogeneidad de las cepas involucradas.

Sin embargo, debido a la emergencia, expansión y urbanización de LV en los últimos 20 años, su asociación con la pobreza y por lo tanto con los objetivos de salud del milenio, su diversidad biológica y modulación cultural, su sinergismo con VIH y condición de enfermedad tropical desatendida, los documentos internacionales han instado a los gobiernos a que atiendan de forma urgente a la investigación e investigación operacional sobre LV, validando herramientas y estrategias de diagnóstico, vigilancia y control en cada foco. Para la región se deben destacar la “Reunión de Expertos OPS/OMS sobre Leishmaniasis Visceral en las América 2005”