Constanza Taverna*, Laboratorio de Levaduras. Departamento de Micología. INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
Susana Córdoba, Laboratorio de Antifúngicos Departamento de Micología. INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
Mariana Mazza, Programa Nacional de Control de Calidad en Micología y de la Red Nacional de Laboratorios de Micología. Departamento de Micología. INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
Graciela Davel, Jefa del Departamento de Micología. INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
*ctaverna@anlis.gov.ar
Frente a la alerta epidemiológica de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) del 3 de octubre de 2016 ante los brotes de Candida auris en América Latina, el Laboratorio Nacional de Referencia en Micología Clínica, Departamento Micología del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) “Dr. Carlos G Malbrán”, ANLIS informa a los laboratorios de micología:
Epidemiología de Candida auris
Candida auris es un patógeno emergente que fue aislado de un hisopado de oído de un paciente en Japón y descripto por primera vez en 2009 (Satoh et al., 2009). En 2011 se describió el primer caso de fungemia causado por esta especie (Lee et al., 2011) y desde entonces, C. auris ha sido reportada como causante de infecciones invasoras en humanos en hospitales de la India, Sudáfrica, Kuwait, Brasil, Venezuela, Colombia, Estados Unidos de América, Reino Unido y Pakistán. La emergencia de esta levadura se debe a su aparente facilidad para persistir y causar brotes en el ámbito hospitalario en parte debido a la escasa eficacia de los antifúngicos para controlar la infección. Si bien varios autores comunicaron valores de la concentración inhibitoria mínima (CIM) elevados frente al fluconazol, la sensibilidad parece ser especie y región geográfica dependiente, motivo por el que es prioritario realizar la determinación de la sensibilidad in vitro de cada cepa aislada (Emara et al., 2014; Magobo et al., 2014; Kathuria et al., 2015; Calvo et al., 2016; Lockhart et al., 2016; Chowdhary et al., 2016; Schelenz et al., 2016).
Los factores de riesgo para la infección por C. auris son los mismos que para otras especies de Candida, incluyendo diabetes mellitus, cirugía previa, tratamiento previo con antibióticos de amplio espectro, presencia de catéter venoso central, cáncer, larga estadía en hospitales, entre otras. La mortalidad cruda reportada de fungemia por C. auris varía entre 30 – 60 % (Chowdhary et al., 2016; Lockhart et al., 2016).
Identificación
Candida auris presenta las siguientes características morfológicas: luego de 3 días de incubación en caldo glucosa-extracto de levaduras-peptona a 25 ºC las células presentan forma ovoidal, elipsoidal a elongada, con un tamaño de (2,0 – 3,0) x (2,5-5,0) µm, las células se disponen solitarias, de a pares o en grupos. No forma pseudomicelio. Luego de 1 mes en agar extracto de malta a 25 ºC las colonias presentan textura mantecosa a viscosa, de color blanco a gris, son lisas y brillantes con un borde entero. En agar Sabouraud las colonias son de color blanco a crema y lisas. El rango de temperatura de crecimiento óptimo es de 37 a 40 ºC, no crece a 45 ºC. No crece en presencia de clicloheximida al 0,1 y 0,01 %. En CHROMagar Candida desarrolla colonias color rosado. El test de ureasa es negativo. (Satoh et al., 2009, Lee et al., 2011, Kathuria et al., 2015).
Taxonomía: se encuentra en el clado Metschnikowiaceae, filogenéticamente cercana al complejo Candida haemulonii (C. haemulonii, C. haemulonii var. vulnera, Candida doubushaemulonii), cuyas especies también muestran una variada sensibilidad a los azoles y a la anfotericina B (Cendejas-Bueno et al., 2012).
Candida auris ha sido identificada erróneamente como C. haemulonii, Candida famata, Candida sake, Saccharomyces cerevisiae y Rhodotorula glutinis por métodos comerciales fenotípicos convencionales como Vitek 2 y API20C AUX (Lee et al., 2011; Emara et al., 2014; Magobo et al., 2014; Kathuria et al., 2015; Calvo et al., 2016). Por otro lado, el uso de la técnica de MALDI-TOF permite la identificación correcta de esta especie. La base de datos de MALDI Biotyper OC versión 3.1 contiene los perfiles proteicos de 3 cepas de C. auris y ha demostrado identificar correctamente esta especie (Kathuria et al., 2015; Schelenz et al., 2016). Por otro lado, si bien VITEK MS versión 2.0 no contiene C. auris en su base de datos, la inclusión del perfil proteico de esta especie permitiría su correcta identificación (Girard et al., 2016). Sin embargo, la técnica MALDI-TOF es de muy reciente aplicación y requiere de más estudios para poder confirmar su utilidad en la diferenciación de C. auris de especies relacionadas filogenéticamente. La identificación certera de C. auris requiere de la secuenciación de ADN ribosomal (regiones ITS o 26S).
Situación en Argentina
A la fecha no se han detectado casos de infección por C. auris en Argentina.
La Red Nacional de Laboratorio de Micología (RNLN) está constituida por 25 Laboratorios de Referencia Provincial y 371 laboratorios de diferentes niveles de complejidad, los de menor complejidad derivan los aislamientos o muestras para su resolución a los centros de referencia provincial. Los laboratorios de alta complejidad y los de referencia provincial derivan muestras o aislados que no pueden resolver al Departamento Micología del INEI “Dr. Carlos G Malbrán” que actúa como Laboratorio Nacional de Referencia en Micología Clínica, y cuenta con las herramientas para la identificación de las levaduras a través de la determinación de las características morfológicas, bioquímicas y fisiológicas, identificación por la tecnología MALDI-TOF, contando con un equipo MALDI Microflex LT (Bruker Daltonics, Bremen, Germany) y la base de datos MALDI Biotyper OC versión 3.1, y secuenciación de regiones del ADN ribosomal. Además, cuenta con las herramientas para la determinación de la sensibilidad in vitro según el documento de referencia EDEF 7.3 del EUCAST, el documento M27-A3-S4 del CLSI, y por sistemas comerciales por dilución (Sensititre YeastOne) y difusión en agar (Etest, Liofilchem, Discos Oxoid, Tabletas Neo-Sensitabs Rosco, Disco Malbrán).
Por otra parte, en el marco del programa anual de capacitación, el centro de referencia capacita a los profesionales mediante el dictado cursos sobre identificación y determinación de sensibilidad in vitro de las levaduras y hongos miceliales frente a los antifúngicos disponibles en el mercado.
Los cursos están dirigidos a los integrantes de la RNLM y a profesionales provenientes de instituciones del ámbito privado.
En este marco, recomendamos seguir los protocolos de derivación utilizados actualmente y enviar al Centro de Referencia aquellas levaduras que no puedan ser identificadas correctamente, que tengan resultados ambiguos o que su perfil de sensibilidad lo justifique. Son de particular interés, aquellas levaduras identificadas (ya sea por los métodos convencionales o por MALDI-TOF) como: C. haemulonii, C. guilliermondii, C. famata y aquellas levaduras identificadas por métodos convencionales o comerciales como R. glutinis y S. cerevisiae únicamente cuando las características fenotípicas (pruebas bioquímicas, macro y micromorfología) de los aislados no sean coincidentes con estas especies.
Control hospitalario
Debido a su facilidad para persistir en el ámbito hospitalario y aparente transmisión horizontal, es de gran importancia la implementación rigurosa de las medidas adecuadas para prevención y control de las infecciones recomendadas por la OPS/OMS.
Referencias:
1- Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Alerta Epidemiológica: Brotes de Candida auris en servicios de atención de salud. 3 de octubre, Washington, D.C. OPS/OMS. 2016.
2- Satoh K, Makimura K, Hasumi Y, Nishiyama Y, Uchida K, Yamaguchi H. Candida auris sp. nov., a novel ascomycetous yeast isolated from the external ear canal of an inpatient in Japanese hospital. Microbiol Immunol 2009; 53(1):41-4.
3- Lee WG, Shin JH, Uh Y, Kang MG, Kim SH, Park KH. First three reported cases of nosocomial fungemia caused by Candida auris. J Clin Microbiol. 2011; 49(9):3139–42.
4- Emara M, Ahmad S, Khan Z, Joseph L, Al-Obaid I, Purohit P, Bafna R. Candida auris candidemia in Kuwait, 2014. Emerg Infect Dis. 2015 Jun; 21(6):1091-2.
5- Magobo RE, Corcoran C, Seetharam S, Govender NP. Candida auris-associated candidemia, South Africa. Emerg Infect Dis. 2014; 20(7):1250–1.
6- Kathuria S, Singh PK, Sharma C, Prakash A, Masih A, Kumar A, et al., Multidrug resistant Candida auris misidentified as Candida haemulonii: Characterization by Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry and DNA sequencing and its antifungal susceptibility profile variability by Vitek 2, CLSI broth microdilution, and Etest method. J Clin Microbiol. 2015; 53(6):1823–30.
7- Calvo B, Melo AS, Perozo-Mena A, Hernandez M, Francisco EC, Hagen F, Meis JF, Lopes-Colombo A. First report of Candida auris in America: Clinical and microbiological aspects of 18 episodes of candidemia AL.J Infect. 2016 Jul 21. pii: S0163-4453(16)30172-4. doi: 10.1016/j.jinf.2016.07.008.
8- Lockhart SR, Etienne KA, Vallabhaneni S, Farooqi J, Chowdhary A, Govender NP, Lopes-Colombo A, Calvo B, Cuomo CA, Desjardins CA, Berkow EL, Castanheira M, Magobo RE, Jabeen K, Asghar RJ, Meis JF, Jackson B, Chiller T, Litvintseva AP. Simultaneous emergence of multidrug resistant Candida auris on three continents confirmed by whole genome sequencing and epidemiological analyses. Clin Infect Dis, 2016, Oct 20.
9- Chowdhary A, Voss A, Meis JF. Multidrug resistant Candida auris: New kid on the block in hospital associated infections? J Hosp Infect. 2016; doi:10.1016/j.jhin.2016.08.004.
10- Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, Ryan L, Shackleton J, Trimlett R, Meis JF, Armstrong-James D, Fisher M. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2016; 5:35. doi: 10.1186/s13756-016-0132-5.
11- Cendejas-Bueno E, Kolecka A, Alastruey-Izquierdo A, et al., Reclassification of the Candida haemulonii Complex as Candida haemulonii (C. haemulonii Group I), C. duobushaemulonii sp. nov. (C. haemulonii Group II), and C. haemulonii var. vulnera var. nov.: Three Multiresistant Human Pathogenic Yeasts. J Clin Microbiol. 2012; 50(11):3641-3651. doi:10.1128/JCM.02248-12.
12- Girard V, Mailler S, Chetry M, Vidal C, Durand G, van Belkum A, Lopes-Colombo A, Hagen F, Meis J F, Chowdhary A. Identification and typing of the emerging pathogen Candida auris by matrix-assisted laser desorption ionisation time of flight mass spectrometry. Mycoses, 2016; 59: 535–538. doi:10.1111/myc.12519.
